Opsporing oorzaak luchtvaartongevallen door sectie

In 1996 werd Nederland opgeschrikt door de twee grote luchtvaartongevallen. Eerst het neerstorten van het Hercules-vliegtuig in Eindhoven en kort daarna de ramp van de Dakota DC-3 in de Waddenzee. Bij beide ongelukken verloren tientallen mensen het leven. Ook de ramp in de Bijlmer ligt mede door de enquête in de Tweede Kamer in 1999 nog vers in het geheugen.

Wanneer een ongeluk met een burgerluchtvaartuig (een ballon, helikopter, luchtschip of vliegtuig) heeft plaatsgevonden, moet een onderzoek naar de oorzaak worden ingesteld. Dit is geregeld in de Wet Transportongevallenraad, die op 1 juli 1999 de Luchtvaartongevallenwet verving. Deze laatste wet verving in 1993 de Luchtvaartrampenwet, die dateerde van 1936. Het onderzoek heeft tot doel om toekomstige ongelukken te voorkomen en daardoor de vliegveiligheid te bevorderen. Dergelijke regelgeving - alleen niet in de vorm van een wet - bestaat ook voor ongelukken met militaire vliegtuigen. Het onderzoek naar ongevallen met militaire luchtvaartuigen is voor de Koninklijke marine en de Koninklijke landmacht geregeld in afzonderlijke ministeriële beschikkingen die zijn afgestemd op regels van de NAVO, die zijn neergelegd in zogenaamde NATO-Standardization agreement (STANAG 3531). De in 1996 verongelukte Dakota was een burgerluchtvaartuig; de Hercules een militair transportvliegtuig. Er waren dus verschillende regels van toepassing. De regelgeving voor luchtvaartongevallen raakt ook het terrein van de lijkbezorging, omdat sectie op de slachtoffers deel van het onderzoek uit kan maken.

De Wet Transportongevallenraad schrijft voor dat de oorzaak van een (niet-militair) ongeval, of soms een incident dat toch nog goed is afgelopen, moet worden onderzocht en vastgesteld door de Raad voor de Transportveiligheid. Bij de benoeming van leden van de (afzonderlijke kamers van de) Raad wordt rekening gehouden met een op het gebied van de luchtvaart deskundige en gevarieerde samenstelling van de Raad. De voorzitter is altijd een jurist. De Raad doet als het ware het `papier-werk`, het achter de vergadertafel beoordelen van het dossier. Het dossier wordt samengesteld mede aan de hand van het werk van de zogenaamde vooronderzoeker. Dit is een functionaris die alle gegevens verzamelt, die van belang zijn voor het onderzoek van een ongeval. Hij analyseert die gegevens en stelt het rapport van vooronderzoek op. Voor deze werkzaamheden wordt hij bijgestaan door het Bureau vooronderzoek ongevallen en incidenten burgerluchtvaartuigen. De vooronderzoeker en de medewerkers van het Bureau mogen het onderzoek niet doen, wanneer familieleden of instellingen waar zij een relatie mee hebben, bij het ongeval betrokken zijn. De wet garandeert aldus dat zij onafhankelijk en objectief onderzoek doen.
Als vooronderzoeker is door de minister van Verkeer en Waterstaat aangewezen de Directeur-Generaal van de Rijksluchtvaartdienst; deze delegeert het feitelijke onderzoekswerk aan lagere ambtenaren.

Het laten verrichten van sectie op de slachtoffers, kan deel uitmaken van het onderzoek. De Wet op de lijkbezorging (Wlb) kent de algemene regel, dat een lijk alleen aan sectie mag worden onderworpen, wanneer de overledene of diens nabestaanden daar toestemming voor hebben gegeven (artikel 72 Wlb). Deze regel is evenwel niet van toepassing, als het gaat om sectie die noodzakelijk wordt geacht voor de vaststelling van de oorzaak van een ongeval met een luchtvaartuig; nabestaanden worden dan wel van dit feit in kennis gesteld (artikel 73 Wlb). Wanneer het gaat om een burgerluchtvaartuig, is voor de sectie toestemming nodig van de (voorzitter van een kamer van de) Raad voor de Transportveiligheid; bij een ongeval met een militair luchtvaartuig is de toestemming nodig van de inspecteur geneeskundige dienst van het betreffende krijgsmachtonderdeel (artikel 74 Wlb). De taak van deze inspecteur is geregeld in het Besluit procedure geneeskundig onderzoek militairen. In alle gevallen kan sectie eerst plaats vinden wanneer de officier van justitie daar geen bezwaar tegen heeft (zie artikel 76, tweede lid, Wlb).

Bij de schriftelijke behandeling van de Wet op de lijkbezorging in de Tweede Kamer is uitgebreid aandacht besteed aan de sectie op luchtvaartslachtoffers. De regering vond de ongevallenpreventie zo belangrijk, dat zij een inbreuk op het toestemmingsrecht van nabestaanden bij sectie gerechtvaardigd vond. De regering stelde nuchter vast dat wanneer het een ongeval met dodelijke afloop betreft, de inzittenden van het luchtvaartuig geen verklaring omtrent de fatale gebeurtenis kunnen afleggen. Wanneer dan uit de technische gegevens en de eventueel aanwezige `black box` geen informatie over de oorzaak van het luchtvaartongeval kan worden afgeleid, resteert slechts de onbevredigende conclusie: oorzaak onbekend. Uit buitenlands onderzoek is evenwel bekend dat in 50-85% van de luchtvaartongevallen de `human factors` een rol spelen bij ongevallen. Deze gegevens worden mede ontleend aan het pathologisch-anatomisch onderzoek bij slachtoffers. In een verdrag inzake de internationale burgerluchtvaart uit 1944 is de aanbeveling gedaan om bij luchtvaartongevallen lijkschouwing door een patholoog-anatoom te bevorderen. In vele Westeuropese landen wordt in alle gevallen een dergelijk onderzoek gehouden.

De sectie zal in de meeste gevallen bestaan uit een weefselonderzoek op de stoffelijke resten van bemanningsleden. Uit het onderzoek kunnen belangrijke gegevens worden verkregen over (plotseling opgetreden) veranderingen in de lichamelijke conditie van de inzittenden, die hebben bijgedragen tot of wellicht oorzaak zijn geweest van een ongeval. Men kan daarbij denken aan oorzaken als zuurstofgebrek, hart- en vaatziekten of intoxicatieverschijnselen (koolmonoxyde). Ook uitwerkingsverschijnselen van medicijnen kunnen aan het licht treden. Het aantreffen van een natuurlijke doodsoorzaak van de piloot kan soms een geruststelling van het viegercorps betekenen, omdat dan vaststaat dat het ongeval niet te wijten is aan een gebrek van het betreffende vliegtuigtype.

De Wet Transportveiligheid heeft net zo min als zijn voorgangers, de Luchtvaartongevallenwet en de Luchtvaartrampenwet, geen functie meer bij de berging van oude vliegtuigwrakken, zoals uit de Tweede Wereldoorlog. Daarvoor gelden aparte regelingen.

Waar sectie op de slachtoffers toe kan leiden, bleek eind 1996, toen nadere gegevens over het ongeval met de Hercules in de openbaarheid kwamen. Zo werd bekend dat door een te trage hulpverlening en een gebrekkige communicatie waarschijnlijk onnodig veel slachtoffers zijn gevallen. Het was de toesnellende hulpverleners eerst niet bekend hoeveel mensen zich in het transportvliegtuig bevonden. Men trachtte de fel uitslaande brand te blussen zonder de deuren van het toestel te openen. Toen men dat even later wel wist, was het voor veel mensen te laat. Zij hadden het neerstorten van het vliegtuig wel overleefd, maar konden de verwrongen deuren niet of niet ver genoeg openen. De toedracht van hun overlijden, verbranding en niet de crash - en daarmee van een van de meest tragische aspecten van het ongeval - kon worden vastgesteld mede aan de hand van gegevens van sectie. Dàt sectie kon worden verricht door toepassing van enkele bepalingen van de Wet op de lijkbezorging, was het doel dat de wetgever destijds voor ogen stond.

* De heer Van der Putten is juridisch adviseur te Wassenaar